Wijziging adresgegevens

Door middel van dit formulier kunt u wijzigingen in uw persoonlijke gegevens doorgeven. Deze gegevens worden in onze administratie verwerkt zodat wij u optimaal van dienst kunnen zijn.

Instelling / bedrijf

Afdeling

Voornaam

Achternaam

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Verzekerd bij:

Vul hier de naam van uw verzekeraar in

Polis nr:

Vul hier uw polis of deelnemers nummer in.

Als u geen mailing wenst te ontvangen dan zet u dit vinkje UIT

Als u de digitale nieuwsbrief niet wenst te ontvangen zet dan dit vinkje uit.

Klik dit vakje aan als u uit het adressenbestand wenst te worden verwijderd.