Reparatie aanvragen

Aanvragen reparatie

KMD gebruikt de door u ingevulde gegevens uitsluitend om uw vraag, verzoek, aanmelding te kunnen verwerken.

Instelling

Invalid Input

Afdeling

Invalid Input

Telefoonnummer*

Vul a.u.b. het telefoonnummer in waarop u te bereiken bent.

E-mail*

Vul a.u.b. een geldig e-mailadres in.

Cliëntgegevens

Voornaam*

Vul a.u.b. de voornaam van de cliënt in.

Achternaam*

Vul a.u.b. de achternaam van de cliënt in

Geboorte datum*

Vul a.u.b. de geboorte datum van de cliënt in

E-mail*

Vul a.u.b. een geldig e-mail adres in.

Bereikbaar op telefoonnummer*

Vul a.u.b. het telefoonnummer in.

Verzekeringsgegevens

Naam Zorgverzekeraar*

Wie is de zorgverzekeraar

Polis nummer*

Wat is het polis nummer

Omschrijving hulpmiddel en defect

Ander hulpmiddel*

Vul hier het hulpmiddel in

Serienummer*

Vul het serienummer in.

Probleemomschrijving*

Omschrijf het probleem

Retourzending*

Geef aan waar het hulpmiddel naar toe moet worden gestuurd als het is gerepareerd.

Afhaalservice Invalid Input

Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om. Meer informatie vindt u in onze privacyverklaring..

Invalid Input